|
ТЕНДЕНЦИИ В ОТНОШЕНИИ К ПРАВАМ ЧЕЛОВЕКА В ОБЛАСТИ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
ПЕРВЫЙ ПРОЦЕСС ПО НЕДОБРОВОЛЬНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В РОССИИ В ЕВРОПЕЙСКОМ СУДЕ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА РОССИЙСКОЕ ПРАВОСУДИЕ
СОБЛЮДЕНИЕ ПРАВ ЧЕЛОВЕКА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРИНУДИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПРАВА ЛИЦ С ЗАВИСИМОСТЬЮ ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ
ОСОБЕННОСТИ ПРАВОВОГО СТАТУСА ДЕТЕЙ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ В РОССИЙСКОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВЕ
ПРОБЛЕМЫ СОБЛЮДЕНИЯ ПРАВ ЧЕЛОВЕКА В ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ИНТЕРНАТАХ И ДЕТСКИХ ДОМАХ-ИНТЕРНАТАХ
|
В. Е. Пелипас, к. м. н, руководитель отделения социальных и правовых проблем наркологии Национального научного центра наркологии МЗ РФ И. О. Соломонидина, к. ю. н., старший научный сотрудник отделения социальных и правовых проблем наркологии Национального научного центра наркологии МЗ РФ
Правовое положение больных наркологического профиля проделало в последнее десятилетие значительную эволюцию в направлении расширения объема прав, восстановления ранее утраченных прав, изменения баланса прав и обязанностей в пользу первых и приближения к статусу общесоматических больных. Поэтому рассмотрение особенностей актуального статуса наркологических больных наиболее целесообразно в контексте истории изъятия их прав и санкционирования в отношении них правовых ограничений в относительно недавнем советском прошлом.
К законодательным актам прошлых лет, определяющим основы правовых отношений в рассматриваемой сфере, следует отнести Конституцию СССР 1977 г., «Основы законодательства СССР о здравоохранении», принятые в 1969 г., Закон РСФСР «О здравоохранении» 1971 г., Указы Президиума Верховного Совета РСФСР «О принудительном лечении и трудовом перевоспитании больных наркоманией» (1972) и «О принудительном лечении и трудовом перевоспитании хронических алкоголиков» (1974).
«Основы законодательства СССР о здравоохранении» провозглашали право граждан на охрану здоровья и возлагали обязанность охранять здоровье населения на все государственные органы и общественные организации (ст. 3). Этим же законом хронический алкоголизм и наркомания были отнесены к заболеваниям, представляющим опасность для окружающих (наряду с карантинными инфекциями, лепрой, венерическими и некоторыми другими заболеваниями). Одновременно провозглашалось, что законодательством СССР и союзных республик могут устанавливаться случаи и порядок принудительного лечения и принудительной госпитализации лиц, страдающих этими заболеваниями.
В развитие этих положений статья 58 Закона РСФСР «О здравоохранении» предусматривала обязательное диспансерное наблюдение и лечение лиц, больных хроническим алкоголизмом или наркоманией, а в случае отказа от добровольного лечения — их принудительное лечение в так называемых лечебно-трудовых профилакториях (ЛТП) системы Министерства внутренних дел. Таким образом, в законодательстве тех лет была зафиксирована особая специфика гражданского и медицинского статуса наркологических больных.
Статья 42 Конституции СССР 1977 г. закрепила право граждан на охрану своего здоровья и обязанность охранять его государством вместе с общественными организациями.
Из этих законодательных актов последовательно вытекали соответствующие нормативные правовые документы. Особенностью регулирования правовых отношений в проблемной сфере было то, что они разрешались главным образом органами исполнительной власти — постановлениями, инструкциями Совета Министров СССР и РСФСР, приказами министерств здравоохранения, внутренних дел и других ведомств, на которые ложилась в то время основная нагрузка в сфере алкогольной и антинаркотической политики.
В частности, правовое положение лиц, находящихся на принудительном лечении в ЛТП, было схоже с правовым положением лиц, отбывающих наказание за совершение уголовного преступления, а сам режим пребывания в ЛТП был близок к режиму исправительно-трудовых учреждений. Например, за незаконную передачу запрещенных предметов лицам, содержащимся в ЛТП, следственных изоляторах и исправительно-трудовых учреждениях, предусматривалась уголовная ответственность равной строгости. Побег из ЛТП, равно как и с пути следования туда, приравнивался по тяжести общественной опасности к побегу уголовного преступника с места ссылки и грозил наказанием в 1 год лишения свободы. В отношении лиц, содержащихся в ЛТП, как и в отношении осужденных к лишению свободы правонарушителей, действовала схема упрощенного бракоразводного процесса.
Первоначально в ЛТП должны были направляться больные алкоголизмом и наркоманией, «уклоняющиеся от лечения, или продолжающие пьянствовать после лечения, нарушающие трудовую дисциплину или правила социалистического общежития», несмотря на принятые к ним меры дисциплинарного, общественного или административного воздействия. В дальнейшем большинство перечисленных квалифицирующих признаков из нормативно-правовых документов исчезло, и направление в ЛТП грозило любому лицу с диагнозом «хронический алкоголизм» или «наркомания», формально уклоняющемуся от добровольного лечения.
Фактически ЛТП были трудовыми лагерями — с военизированной охраной, режимом исправительного учреждения и принудительным трудом. ЛТП служили средством изоляции наркологических больных, а нередко и лиц, злоупотребляющих ПАВ без явлений зависимости, от остального общества, а также источником дешевого труда.
Согласно Инструкции МВД 1987 г. о работе ЛТП, в трудовых книжках лиц, освобождаемых из ЛТП, делалась запись о времени их нахождения там. Хотя Инструкцией предусматривалось, что условия труда в ЛТП регулируются законодательством о труде, в отношении лиц, лечившихся там, делались серьезные изъятия из трудового законодательства. Например, на содержавшихся в ЛТП не распространялось законодательство о трудовом договоре, отпусках, дисциплинарных взысканиях, порядке разрешения трудовых споров, уплате взносов на социальное страхование. Как и при отбывании уголовного наказания, закон предусматривал возможность сокращения срока пребывания в ЛТП, но она не распространялась на лиц, повторно направленных в ЛТП.
Существенным ограничениям прав наркологических больных было лишение их возможности обжаловать решение суда о направлении в ЛТП, о продлении или сокращении срока пребывания там в судебном порядке. Участие адвоката в делах о направлении в ЛТП не предусматривалось. Не было также оговорено, что данные решения суда могут быть опротестованы в порядке надзора.
Эффективность такого лечения была крайне низкой. Подавляющее большинство лиц, прошедших через ЛТП, начинали снова злоупотреблять алкоголем или наркотиками в первые три месяца после освобождения . Многие из них попадали в ЛТП повторно и по несколько раз. Проводившиеся исследования показали, что пребывание в ЛТП значительно ускоряло и усугубляло процесс десоциализации больных наркологического профиля (распад семьи, потеря жилья, работы, криминализация поведения, судимости и др.) по сравнению с теми из них, кто избегнул попадания в это учреждение.
Со второй половины 70-х гг. прошлого века эти учреждения стали массовыми. К 1987 г. через «трудовое перевоспитание» в них прошли 1,5 млн лиц, злоупотреблявших ПАВ. В 1989 г. в СССР было 314 ЛТП с общим лимитом наполнения (число мест) около 300 тыс. человек. В конце 80-х гг. на фоне демократических процессов, происходивших в обществе, в ЛТП стали случаться массовые отказы больных от выхода на работу, разгромы цехов, поджоги бараков. За один 1989 год в ЛТП произошли 200 бунтов, в т. ч. 20 — с захватом заложников и прорывом больных за ограждение .
* * *
В 1979 г. Минздравом СССР была утверждена Инструкция «О порядке сообщения сведений о психическом состоянии граждан». Этой Инструкцией запрещалось сообщение кому-либо подобных сведений о психических больных и их диагнозах, за исключением следственных и судебных органов, психиатрических учреждений. Такое положение соответствовало обязанности медицинских работников сохранять врачебную тайну. Однако в Инструкции отмечалось, что она распространяется на больных хроническим алкоголизмом, токсикоманиями, наркоманиями только в случаях, когда больные критически относятся к своему состоянию, имеют твердые установки на лечение и аккуратно выполняют все врачебные назначения. Следовательно, при невыполнении больными этих условий врачи освобождались от обязанности сохранения врачебной тайны. Таким образом, нравственный и служебный долг врача ставился в зависимость от поведения больного. Если учесть, что некритичность к своему состоянию является специфическим симптомом наркологического заболевания (анозогнозия), то практически никто из больных, обратившихся за помощью в наркологическую службу, не мог рассчитывать на сохранение врачебной тайны. Уже одно это ставило больных алкоголизмом и наркоманией в положение больных «второго сорта».
Инструкция «О порядке выявления и учета лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических или других средств, влекущих одурманивание, оформления и направления на принудительное лечение больных наркоманией», утвержденная совместно Минздравом СССР и МВД СССР в 1988 г., допускала возможность обжалования обоснованности установления диагнозов «наркомания», «токсикомания» в вышестоящий орган здравоохранения. Что касается возможности обжалования диагноза в суд, то об этом в то время и речи быть не могло.
Широкое распространение в те же годы получила концепция дешевой, самоокупаемой, так называемой «промышленной наркологии», активно насаждавшей практику «трудового перевоспитания» наркологических больных, не совершивших правонарушения, в течение пребывания (до трех-шести месяцев) в стационарах при промпредприятиях в ущерб реальной медико-психологической и социальной помощи больным и их семьям.
В какой-то степени наличие наркологического заболевания могло повлиять на возможность осуществления гражданином политических прав, в частности, права избирать. Так, в соответствии с пунктом 3 статьи 32 Конституции СССР, активного и пассивного избирательного права были лишены граждане, содержащиеся в местах лишения свободы. При совершении преступления лицом, состоявшим на учете в наркологическом диспансере, обычно назначалось принудительное лечение от алкоголизма или наркомании, которое в основном проводилось в местах лишения свободы. Поэтому, указанным лицам было предопределено уголовное наказание в виде лишения свободы. Лицо же не имеющее наркологического диагноза при прочих равных условиях могло быть подвергнуто более мягкому и даже условному наказанию, остаться на свободе и сохранить свои избирательные права. Таким образом, наркологическое заболевание фактически обуславливало лишение избирательных прав при совершении преступления.
Следует также сказать, что больные наркологического профиля не имели прав на получение листка временной нетрудоспособности по основному заболеванию, не говоря уже об инвалидности, получение которой в связи с наркологическим диагнозом и в настоящее время невозможно.
В целом анализ нормативной базы советского периода, касающейся наркологических больных, свидетельствует не столько о намерении реализовать их законное право на охрану здоровья, сколько о стремлении оградить общество от больных. Больной приравнивался к правонарушителю, изолировался, подвергался исправлению и перевоспитанию с помощью «трудотерапии». Борьба с алкоголизмом и наркоманией зачастую принимала форму борьбы с больными, которые провозглашались социально-опасными «элементами», а методы лечения служили средством пресечения их возможного асоциального поведения.
В постсоветское время были предприняты попытки демократизировать подходы к рассматриваемой сфере общественных отношений. Возобладало мнение, что унижение человеческого достоинства, сужение правового статуса гражданина на основании болезни, лишение его правовой защиты не могут быть оправданы задачами борьбы с наркологическими заболеваниями. Постулировалась необходимость руководствоваться взвешенными принципами регулирования взаимоотношений общества и наркологических больных, в частности отказаться от представлений о возможности «наказания» за болезнь и насильственного лечения, как противоречащих не только правовым, но и этическим ценностям.
Конституция Российской Федерации 1993 г. провозгласила (ст. 41) безоговорочное право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. При этом было предусмотрено бесплатное оказание медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях. Эти положения касаются и наркологических больных. О путях реализации гарантированных прав граждан дают представление последующие нормативные акты.
Так, в 1993 г. Верховным Советом РФ была утверждена «Концепция государственной политики по контролю за наркотиками в Российской Федерации». Этот документ, не будучи законом, по существу не менял правового положения наркологических больных, но он декларировал намерения и пожелания высших органов власти на определенные изменения. При этом в Концепции очевидны гуманистические стремления. В частности, отмечалась необходимость соблюдения сбалансированного применения принудительных и воспитательных мер, подчеркивалось предпочтение косвенного и опосредованного воздействия на потенциальных потребителей наркотических средств, стремление к постепенному изменению социально-культурных стереотипов. В качестве меры по восстановлению здоровья наркологических больных предлагалось образовать государственный фонд социальной поддержки и реабилитации наркоманов. Для лиц, совершивших малозначительные деяния, связанные с наркотиками, рекомендовалось лечение вместо наказания. Ничего из этого не было реализовано.
Шагом вперед в этом же направлении явился Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», действующий с 1 января 1993 г. Закон декларирует обширный перечень прав психических больных,. в частности добровольность обращения за психиатрической помощью; получение информации о своих правах; сохранение врачебной тайны; необходимость письменного согласия на лечение; право на отказ или прекращение лечения и другие. Соблюдение этих прав гарантировалось правом лица на обжалование действий по оказанию ему психиатрической помощи в суд, в вышестоящий орган или прокуратуру.
Формально этот закон не имеет отношения к наркологии; в нем нет упоминания о наркологических больных, наркологическом стационаре, враче психиатре-наркологе; закон никакими правами наркологических больных не наделяет и не регламентирует оказание наркологической помощи. Поэтому применение его для регулирования правовых отношений в сфере оказания наркологической помощи с формально юридической точки зрения неправомерно. Однако судебные прецеденты и лечебная практика, как наркологическая, так и психиатрическая, говорят о том, что этот закон применяется де-факто с момента его принятия, причем как закон прямого действия. Это связано в значительной степени с тем, что разделение наркологической и психиатрической помощи на практике во многих случаях невозможно. Естественно, что в случаях, когда оказание наркологической помощи сопряжено с оказанием психиатрической помощи или перерастает в нее (в частности, при психотических состояниях), на больных распространяются безоговорочно все положения закона об их правах, а также о возможностях и пределах оказания недобровольной наркологической помощи (госпитализация, недобровольное освидетельствование, задержка в стационаре и проч.).
Права больных, предусмотренные законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» целиком вобрали в себя принятые в июле 1993 г. «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (далее — Основы), содержащие полный перечень прав граждан в этой сфере. Очень важной в Основах является статья 17, которая гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации по признаку наличия заболевания. Это положение практически сводило на нет многие ранее установленные нормы в отношении наркологических больных.
Согласно Основам правовое положение лица при оказании ему медицинской помощи определяется, в частности, правами: на сохранение в тайне информации о состоянии его здоровья и диагнозе; на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него; на получение информации о состоянии своего здоровья; на пользование услугами адвоката, а также на обращение к вышестоящим должностным лицам либо в суд в случае нарушения каких-либо его прав и проч. Принципиально важно, что Основами регламентированы все возможные исключения из правила сохранения врачебной тайны и случаи применения недобровольного медицинского вмешательства (опасность для окружающих, тяжелая психическая патология и общественно опасное деяние).
Больным алкоголизмом или наркоманией Основами не придан особый правовой статус, и поэтому все положения, содержащиеся в этом законе, относятся к ним так же, как и к другим категориям больных. Вместе с тем, до настоящего времени не решен вопрос о том, войдут ли алкоголизм, наркомания и токсикомания в утверждаемые Правительством перечни социально-значимых заболеваний либо заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Для этих категорий больных Основами (статьи 41, 42) предусмотрены определенные виды и объемы медико-социальной помощи. Однако указанные перечни все еще не составлены. Возможно, это связано с тем, что в названных статьях Основ для лиц, страдающих социально-значимыми и опасными для окружающих заболеваниями, установлены льготы при оказании медико-социальной помощи, в т. ч. льготы в предоставлении жилья для страдающих заболеваниями, опасными для окружающих. Есть основания полагать, что в обозримой перспективе предоставление льгот наркологическим больным на практике реализовано не будет.
С введением в действие Основ были отменены все противоречащие им ранее изданные нормативные акты в этой области. Кроме того, в июле 1993 г. Верховным Советом РФ было принято Постановление «О порядке введения в действие Закона РФ «Об учреждениях и органах, исполняющих уголовные наказания в виде лишения свободы», которым была предусмотрена ликвидация системы ЛТП с 1 июля 1994 г.
Таким образом, к середине 90-х гг. в российском законодательстве отсутствовали какие-либо правовые основания к назначению и применению в отношении больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией прежних репрессивных мер в виде изоляции в лечебно-трудовые профилактории и обязательного диспансерного учета, предполагавшего целый ряд правовых ограничений и бесцеремонное вторжение в частную жизнь больных.
Однако, несмотря на все достоинства рассмотренных правовых актов 1993—1994 гг., их прогрессивность по сравнению с предшествующим российским законодательством, они, к сожалению, не способствовали детальному пересмотру всей нормативной базы, касающейся наркологических больных. Никаких правовых гарантий защиты прав наркологических больных, их уравнивания в правах с другими больными — психиатрического или хотя бы сомато-неврологического профиля — не было создано. Ситуация неопределенности в этом смысле была законсервирована и в таком виде сохраняется до настоящего времени. Точка невозвращения к репрессивной политике еще не пройдена.
В этой связи нельзя не остановиться на затянувшейся дискуссии о необходимости дополнить Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» положениями о его распространении на оказание наркологической помощи либо принять специальный закон о наркологической помощи.
Сторонники первого подхода справедливо, с нашей точки зрения, настаивают на единстве и неразрывной связи психиатрии и наркологии. Группа наркологических заболеваний относится к экзогенным психическим расстройствам и именно в таком качестве является неотъемлемой частью психиатрии. Наркология пользуется теми же методами и средствами диагностики и лечения, что и психиатрия. Подготовка специалистов по наркологии ведется на основе базовых знаний по психиатрии. Четких клинических критериев разделения наркологических и психиатрических заболеваний не существует, поскольку синдром зависимости сам по себе является психическим расстройством, а у больных наркологического профиля всегда в той или иной степени выраженности отмечаются психопатологические расстройства (аффективно-волевые, когнитивные, невротические, патохарактерологические, поведенческие и проч.). Наркологические заболевания, как и многие психические болезни, носят системный, процессуальный и прогредиентный характер. Неблагоприятно протекающие наркологические заболевания включают регистр психотических состояний, острых или хронических, а исходом их становится тяжелая психическая патология (деградация личности, энцефалопатия, слабоумие), инвалидизирующая больного.
Неразрывность психиатрии и наркологии, психиатрических и наркологических заболеваний находит свое естественное отражение в структуре учебников и руководств по психиатрии всех известных национальных школ, а также во всех известных классификациях психических расстройств, включая «Международную классификацию болезней» ВОЗ, принятую Минздравом России, в которой алкоголизм, наркомании и злоупотребление ПАВ с вредными последствиями рассматриваются в классе психических заболеваний и поведенческих расстройств. Что касается разделения психиатрической и наркологической служб (выделение наркологической службы из психиатрической) в Российской Федерации с 1976 г., то произошло это не по каким-то принципиальным основаниям, а по причинам организационно-методического характера и преследовало лишь цели улучшить управление психиатрической помощью населению и стимулировать развитие наркологии в условиях роста распространенности алкоголизма.
Все это говорит о целесообразности регламентации наркологической помощи в рамках Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав личности при ее оказании». Наркологический больной реально существует как бы в трех ипостасях: общепсихиатрической, узко наркологической и общесоматической, но это вовсе не значит, что правовые отношения, возникающие при оказании ему медицинской помощи должны описываться тремя разными законами; например, утром (похмельный синдром) — законом о наркологии, днем (соматические жалобы) — законом о здравоохранении, а вечером (предделириозное состояние) — законом о психиатрии.
Противники «психиатрического подхода» к наркологической помощи ссылаются обычно на два разных, противоречащих друг другу аргумента.
Согласно одному из них, наркологическая патология за исключением психотических случаев в массе своей лишена психиатрической специфичности, поэтому наркологическая помощь вполне может регулироваться общемедицинским законодательством — «Основами» и, возможно, другими федеральными законами, принятыми в их развитие. Такая позиция, отказывающая наркологии в специфичности, полностью противоречит медико-биологическим основам формирования зависимости, игнорирует клиническую картину наркологических заболеваний и потому не выдерживает критики.
Согласно другому аргументу, наркологическая патология и особенности оказания наркологической помощи именно в силу своей специфики не совпадают в полной мере со сферой действия Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Поэтому необходимо разработать отдельный закон о наркологической помощи. Причем, говоря об особой специфичности наркологического контингента больных, обычно подразумевают социальную составляющую наркопатологии, — поведенческие расстройства и повышенную делинквентность.
Этот аргумент также несостоятельный. Специфика наркологии, именно психиатрическая (то, что объединяет ее с психиатрией), — анозогнозия у больных, неизбежность патернализма в отношении значительной части больных, необходимость применения в определенных случаях понуждения и принуждения к лечению, высокий риск делинквентного поведения (впрочем не выше, чем в некоторых других группах психической патологии). Поиски какой-то другой специфики наркологического контингента иди новой его идентичности — это скрытая ностальгия по бессмысленному и расточительному репрессивному законодательству в отношении наркологических больных, поиск его теоретического обоснования, стремление к игнорированию гражданских прав больных, и в конечном счете отказ от концепции алкоголизма и наркомании (токсикомании) как болезни.
Необходимость распространения юрисдикции Закона «О психиатрической помощи…» на наркологических больных связана с тем, что Закон не только предлагает научно обоснованные клинико-социальные критерии оказания недобровольной психиатрической помощи, но также подробно регламентирует порядок недобровольной госпитализации под углом зрения защиты прав больных. Дело не в отказе от недобровольности как таковой применительно к наркологическому контингенту, а в строгом законодательном регулировании всех недобровольных мер и контроле за их применением, что представляется нам первостепенном вопросом защиты прав наркологических больных. И в этом отношении психически больные сегодня значительно лучше защищены, чем больные наркологического профиля, права которых ни в одном законодательном акте специально не оговорены.
Однако перспектива внесения соответствующих дополнений и изменений в Закон «О психиатрической помощи…» сегодня представляется маловероятной. Законодатель проделал в этом вопросе определенную эволюцию. Если в начале 90-х гг., например, на момент принятия УК РФ, он не различал психиатрию и наркологию, то в настоящее время он, скорее, склонен широко разводить эти понятия. По крайней мере попытка в 2002 г. включить в текст переработанного варианта Закона указание о распространении его юрисдикции на лиц с психическими расстройствами, вызванными злоупотреблением психоактивными веществами, не вызвало понимания ни в аппарате Правительства, ни у законодателей.
Следующей вехой в истории формирования современного правового статуса наркологических больных явился Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах», вступивший в действие с апреля 1998 г. Трудно переоценить роль этого закона в установлении правовых основ государственной политики в сфере регулирования легального оборота наркотических средств и психотропных веществ и противодействия их нелегальному обороту. Однако в сфере защиты прав больных наркоманией этот закон сыграл, скорее, негативную роль. По сравнению с Основами это был объективно шаг назад. В ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» включена глава 7 «Наркологическая помощь больным наркоманией», содержащая всего 4 статьи, что конечно нельзя считать достаточным, тем более, что некоторые нормы имеют к тому же отсылочный характер.
Вызывают критику и конкретные правовые нормы, содержащиеся в законе. Прежде всего возврат в правовое поле нормы о принудительном лечении. Пунктом 3 статьи 54 предусматривается назначение по решению суда принудительных мер медицинского характера больным наркоманией, находящимся под медицинским наблюдением и продолжающим потреблять наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача или уклоняющиеся от лечения. В норме указано, что такие меры предусмотрены российским законодательством, однако, как известно, такой подход еще не получил своего отражения в законодательстве. С учетом того, что названное положение длительный период остается не обеспеченным, можно сделать вывод, что законодатель поспешил закрепить свою позицию, которая входила в противоречие с правами больных на добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него, гарантированными в Основах, чем выразил свое отношение к правам наркологических больных.
Пункт 1 статьи 54 закона говорит о гарантиях оказания больным наркоманией наркологической помощи, в которую включены обследование, консультирование, диагностика, лечение и медико-социальная реабилитация. Однако до настоящего времени эта норма не обеспечена соответствующим финансированием, и значительная часть больных наркоманией, даже в государственных и муниципальных наркологических учреждениях, получают помощь на платной основе, особенно в сфере реабилитационных услуг.
В пункте 2 статьи 55 того же Закона указано, что лечение больных наркоманией проводится только в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения. Целесообразность такого ограничения сомнительна, так как пунктом 1 этой же статьи учреждениям частной системы здравоохранения разрешены диагностика наркомании, обследование, консультирование и медико-социальная реабилитация больных наркоманией, что неразрывно связано с лечением.
Сторонники запрета на лечение наркомании для частных структур ссылаются на положение о бесплатной медицинской помощи для граждан, страдающих социально-значимыми или представляющими опасность для окружающих заболеваниями, предусмотренные упоминавшимися выше статьями 41, 42 Основ. Но такие ссылки не соответствуют действительности в полной мере, поскольку, как отмечалось, перечень таких заболеваний не утвержден. Только с его утверждением и включением в него наркологических заболеваний можно ссылаться на определенные льготы при оказании медицинской помощи.
Кроме того, в запрете частнопрактикующим врачам лечить больных наркоманией усматривается определенное ущемление права этих больных на медицинскую помощь. Говорить о полном объеме обеспечения этого права можно только в случае, если государственная и муниципальная системы здравоохранения гарантируют больным наркоманией своевременную, эффективную, исчерпывающую медицинскую помощь. В условиях, когда такой помощи не предоставляется, больной вынужден обращаться к частнопрактикующим врачам, чьи услуги, с учетом указанного запрета, оплачиваются в повышенном размере (так называемая «плата за риск»). С другой стороны, указанный запрет нарушает право больного на выбор врача и лечебного учреждения, привязывая его к определенным государственным или муниципальным учреждениям и практикуемым в них методикам лечения.
В соответствии с пунктом 6 ст. 31 закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» запрещено лечение наркомании наркотическими средствами и психотропными веществами. Это создает значительные трудности в лечении некоторых больных наркоманией, например, в случаях наркомании у новорожденных или тяжелых многолетних форм наркоманий, а также обрекает некоторых больных на ненужные, противоречащие психиатрической деонтологии (врачебной этики) страдания в ходе лечения. В данном случае речь также идет об ограничении права больных на медицинскую помощь. Кроме того, законодательный запрет на применение наркотиков в лечении больных наркоманией отсекает значительную группу больных от заместительной терапии, широко применяемой во всем мире и поддерживаемой ВОЗ и другими авторитетными международными организациями как эффективное средство профилактики ВИЧ-инфицирования. Можно по-разному относится к применению наркотиков в лечении больных наркоманией, можно критиковать и воздерживаться от соответствующих методов, однако нельзя не признать, что законодательный запрет не лучший способ разрешения научных медицинских споров.
Следует упомянуть также о статье 50 указанного закона, которая предусматривает «установление наблюдения за ходом социальной реабилитации» лиц, совершивших преступления, связанные с незаконным оборотом наркотических средств , психотропных веществ и их прекурсоров — веществ, используемых для приготовления наркотиков. Речь идет о запрете для таких лиц посещать определенные места, ограничении их пребывания вне дома после определенного времени суток, выезда в другие местности без разрешения органов внутренних дел. В сущности это административный надзор, который распространяется и на больных наркоманией, освобожденных из заключения. Для них, по-видимому, следовало бы предусмотреть какие-то исключения из общих правил с тем, чтобы режим административного надзора не противоречил их медико-социальной реабилитации.
Действующее уголовное законодательство не предусматривает ответственности за незаконное потребление наркотических веществ, однако дискуссия об актуальности этой меры не прекращается. Отражением этого явилась статья 40 ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», в которой прямо говорится о запрещении в РФ потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача. В статье не предусматривается конкретных санкций за нарушение этого запрета, но ее можно рассматривать в качестве подтверждения тенденции к криминализации немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ. Эта тенденция недавно частично реализовалась, о чем будет сказано ниже.
К сожалению, продолжают преобладать представления о том, что в деле предупреждения наркологических заболеваний наибольшей эффективности можно достичь силовыми мерами. Вместе с тем, очевидно, что силовая политика порождает равное противодействие, в результате чего не удается создать благоприятных условий для обеспечения прав граждан, в т. ч. наркологических больных, на охрану здоровья.
К таким силовым мерам по обеспечению права на охрану здоровья можно отнести предусмотренный новым Кодексом РФ об административных правонарушениях (2002 г.) запрет на потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача (статья 6.9). Фактически эта норма является принуждением к лечению, поскольку в ней предусмотрено освобождение от административного наказания в случае добровольного обращения для лечения в лечебно-профилактическое учреждение. Если такого решения больным не принято, то он понесет наказание, которое можно считать наказанием за болезнь, в виде большого штрафа или ареста на срок до 15 суток. Получается, что за употребление наркотиков можно понести административное наказание.
Кодексом об административных правонарушениях предусматривает также административная ответственность за распитие алкогольной и спиртосодержащей продукции либо потребление наркотических средств или психотропных веществ в общественных местах (статья 20.20) . Здесь можно вспомнить заключение Комитета конституционного надзора СССР, принятое еще в 1990 г. По мнению Комитета привлечение к ответственности за потребление психоактивных веществ противоречит конституционным принципам, поскольку ни конституцией, ни международными актами не предусматривается обязанность человека беречь свое здоровье и она не может обеспечиваться мерами принудительного характера. В заключении было прямо сказано, что «употребление наркотиков само по себе не должно рассматриваться в качестве административного правонарушения или преступления».
В отечественном законодательстве имеются и другие нормативно-правовые акты, которые содержат отдельные положения, ограничивающие права наркологических больных. В основном это касается гражданских, экономических, социальных прав граждан.
Основы раскрывают содержание права граждан на медицинскую помощь, в частности, через предусмотренные статьей 30 права пациента и не содержат изъятий из этих прав для наркологических больных. В соответствии со статьей 30 Основ пациент имеет право на сохранение в тайне информации о состоянии своего здоровья и диагнозе, что корреспондируется с положениями статьи 61 Основ о врачебной тайне. В соответствии со статьей 9 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав при ее оказании» при оказании психиатрической помощи также сохраняется врачебная тайна.
Требование врачебной тайны не всегда соблюдаются. В соответствии с перечнями медицинских и медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности лица с диагнозом алкоголизм, наркомания, токсикомания не допускаются до ряда профессий. А это в свою очередь невозможно без нарушения врачебной тайны и сообщения соответствующего диагноза при приеме на работу. Перечень медицинских психиатрических противопоказаний последний раз был утвержден Постановлением Совета Министров РФ № 377 от 28 апреля 1993 г.
По этому вопросу имеется судебная практика. Так, решением Верховного Суда РФ от 22 февраля 2000 г. был признан законным пункт 8 «Положения о порядке проведения обязательных предварительных, при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров на федеральном железнодорожном транспорте», утвержденного Приказом МПС РФ 29 марта 1999 г. Обращаясь в суд заявитель оспаривал правомерность содержание указанного пункта, согласно которому лица, поступающие на работу или учебу в учреждения железнодорожного транспорта, представляют справки об отсутствии зарегистрированных заболеваний из психоневрологического и наркологического диспансеров. Суд счел, что указанное положение рассчитано на безопасность движения железнодорожного транспорта и отказал в удовлетворении жалобы.
Полагаем, что наличие диагноза в соответствующих перечнях, запрещающих больным работать по тем или иным специальностям, не должно быть достаточным основанием для отказа в приеме на работу. Возможности больного выполнять определенные виды работ должна устанавливать не врачебная, а компетентная комплексная комиссия. Запрещение работы должно следовать за невозможностью ее выполнить, а не по факту поставленного диагноза.
С соблюдением врачебной тайны тесно сопряжена выдача листков временной нетрудоспособности. В настоящее время это разрешено, но порядок выдачи таких листков не соответствует части 4 статьи 49 Основ, в которой говорится, что при оформлении листка нетрудоспособности сведения о диагнозе заболевания с целью соблюдения врачебной тайны вносятся с согласия пациента, а в случае его несогласия указывается только причина нетрудоспособности.
Однако пунктом 2.10 Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, утвержденной Приказом Минздравмедпрома РФ от 19 октября 1994 г. № 206 и Постановлением Фонда социального страхования РФ от 19 октября 1994 г. № 21, предусмотрено, что «в случаях, когда заболевание или травма, ставшие причиной временной нетрудоспособности, явились следствием алкогольного, наркотического, ненаркотического опьянения, листок нетрудоспособности выдается с соответствующей отметкой о факте опьянения в истории болезни (амбулаторной карте) и в листке нетрудоспособности».
Это положение было оспорено в Верховном Суде Российской Федерации как незаконное. В своем решение от 27 марта 2002 г. суд отметил, что указанный пункт Инструкции в части, предписывающей при оформлении листка нетрудоспособности устанавливать, является или нет заболевание (травма) следствием алкогольного, наркотического, ненаркотического опьянения, не соответствует статье 49 Основ, поскольку обязывает при экспертизе временной нетрудоспособности определять обстоятельства, не связанные с такой экспертизой и с оказанием медицинской помощи. Вместе с тем, по мнению суда, выдача листка нетрудоспособности с соответствующей отметкой о факте опьянения, а это влияет на выплату пособия по временной нетрудоспособности, действующему законодательству не противоречит. В этой части суд оставил в силе пункт 2.10 Инструкции, признав его незаконным и недействующим только в части слов «когда заболевание или травма, ставшие причиной временной нетрудоспособности, явились следствием алкогольного, наркотического, ненаркотического опьянения». Таким образом, суд пренебрег указанными выше положениями Основ о внесении диагноза в листок нетрудоспособности только с согласия больного. Налицо фактическая дискриминация по признаку заболевания.
Врачебную тайну нарушает также существующее с советского времени правило об информировании органов внутренних дел о больных, обратившихся за помощью в наркологический диспансер. В ряде региональных нормативных актов оно получает сейчас новое развитие, в частности в Постановлении Правительства Москвы 1998 г. «О мерах по предупреждению распространения наркомании среди несовершеннолетних» было дано указание органам внутренних дел и Комитету здравоохранения утвердить инструкцию о порядке взаимного обмена информацией между учреждениями здравоохранения и органами внутренних дел города Москвы о несовершеннолетних, употребляющих наркотические средства, психотропные и иные одурманивающие вещества, а также о взрослых наркоманах, имеющих несовершеннолетних детей.
Согласно статье 69 Семейного кодекса хронический алкоголизм или наркомания является основанием для лишения больного родительских прав. Такие дела разрешаются судом при наличие медицинского заключения. Лица, лишенные родительских прав, в соответствии со статьей 71 Семейного кодекса теряют все права, основанные на факте родства с детьми, а также в соответствии со статьей 98 Жилищного кодекса могут быть выселены из жилого помещения без предоставления другого, если их совместное проживание с детьми, признано невозможным. Взамен выселения такие лица также могут быть обязаны судом обменять занимаемое помещение на другое.
Из приведенных положений усматривается, что лишение родительских прав обусловлено наличием соответствующего диагноза. Закон не раскрывает других обстоятельств, сопряженных с наркологическим заболеванием, которые должны свидетельствовать о необходимости применения указанной меры. Полагаем, что лишение родительских прав должно быть обосновано, прежде всего, неисполнением родителями своих обязанностей по отношению к ребенку, о чем необходимо указание в законе. Для подтверждения факта пренебрежения наркологическим больным родительскими обязанностями должна проводиться комплексная экспертиза, устанавливающая объективное положение вещей. В случае, если наркологический больной находится в длительной ремиссии, а его диагноз не снят по каким-либо формальным основаниям, он не должен подвергаться риску лишения родительских прав только по факту наличия наркологического диагноза.
Состояние алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения влияет на реализацию больным, страдающим наркологическим заболеванием, трудовых прав. Так, в соответствии с частью 1 статьи 76 Трудового кодекса работодатель обязан отстранить или не допускать работника к работе, если он появился на работе в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения. Кроме того, даже однократное появление на работе в указанном состоянии является грубым нарушением трудовых обязанностей и в соответствии с подпунктом «б» пункта 6 части 1 статьи 81 Трудового кодекса может послужить основанием для расторжения трудового договора по инициативе работодателя. В первом случае должен быть квалифицирующий признак — степень опьянения, определяющая неспособность выполнить работу. Во втором — нужна повторность, систематичность, а не однократность.
В соответствии со статьей 1078 Гражданского кодекса дееспособный гражданин не отвечает за причиненный им вред, если он совершил это в таком состоянии, когда он не мог понимать значение своих действий или руководить ими. Однако пункт 2 названной статьи предусматривает, что причинитель вреда не освобождается от ответственности, если сам привел себя в такое состояние, в котором не мог понимать значение своих действий или руководить ими, употреблением спиртных напитков или наркотических средств. Возникновение таких состояний в связи с употреблением психоактивных веществ, когда фактически речь идет о невменяемости, с большей вероятностью возможно именно у наркологических больных. Исключение указанный категории лиц из общего принципа невиновности можно считать дискриминационным.
* * *
Таким образом, с 90-х гг. законодательство России, относящееся к оказанию наркологической помощи, подходы к правовому статусу этой категории больных претерпели значительные изменения в направлении гуманизации и демократизации. Однако после очевидных подвижек процесс затормозился. Продолжает сохраняться целый ряд ограничений прав наркологических больных. Некоторые из них, вплоть до формулировок, заимствованы из законов советского периода. С того же времени продолжает действовать ряд ведомственных нормативных актов.
Фактически оказание наркологической помощи больным наркологического профиля законодательно не урегулировано. Отсутствует даже общепринятый понятийный аппарат. Отдельные правовые нормы, касающиеся правового статуса наркологических больных «разбросаны» по всему законодательному полю. При этом существуют очевидные противоречия между отдельными законодательными актами в вопросе наделения наркологических больных определенными правами, и эти противоречия не снимаются. Ряд гарантированных прав не реализуются, некоторые из них просто декларативны, ничем не обеспечены.
Несмотря на очевидную психиатрическую специфику наркологического контингента психиатрическое законодательство его отторгает. В результате в области регулирования правоотношений, возникающих при оказании наркологической помощи, возникает правовой вакуум и правовой нигилизм, чреватый реставрацией репрессивного законодательства прежних лет.
На сегодняшний день наркологические больные являются одной из наименее защищенной в правовом отношении группой населения не только потому, что их права нигде специально не зафиксированы, но также потому, что их правовое положение, в сущности остается на периферии общественного сознания. |
