|
ТЕНДЕНЦИИ В ОТНОШЕНИИ К ПРАВАМ ЧЕЛОВЕКА В ОБЛАСТИ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
ПЕРВЫЙ ПРОЦЕСС ПО НЕДОБРОВОЛЬНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В РОССИИ В ЕВРОПЕЙСКОМ СУДЕ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА РОССИЙСКОЕ ПРАВОСУДИЕ
СОБЛЮДЕНИЕ ПРАВ ЧЕЛОВЕКА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРИНУДИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПРАВА ЛИЦ С ЗАВИСИМОСТЬЮ ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ
ОСОБЕННОСТИ ПРАВОВОГО СТАТУСА ДЕТЕЙ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ В РОССИЙСКОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВЕ
ПРОБЛЕМЫ СОБЛЮДЕНИЯ ПРАВ ЧЕЛОВЕКА В ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ИНТЕРНАТАХ И ДЕТСКИХ ДОМАХ-ИНТЕРНАТАХ
|
Ю. С. Савенко, президент Независимой психиатрической ассоциации России
В Советском Союзе право хорошо знали только зэки, население отличалось правовой безграмотностью и относилось к праву как ненужной декорации. Глубоко символично, что первым, кто положил начало кардинальному перелому в отношении к праву даже среди правозащитников, был первый политический диссидент, которому удалось освободиться в 1968 г. из психиатрической больницы, — крупный специалист в области семиотики, математической логики и топологии Александр Сергеевич Есенин-Вольпин. Это он сформулировал в советскую эпоху знаменитый правозащитный лозунг, который для властей был необорим как логический парадокс: «Выполняйте свои законы!» Всем нам остается следовать тем же путем, требуя от властей самим соблюдать Конституцию, законы и собственные инструкции.
Законодательная база защиты прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, в современной России — очень добротная, за короткий срок добившаяся грандиозного прогресса. Это касается, прежде всего, пакета законодательных актов в области медицинского права, принятых в 1993 г. Современное российское законодательство в области психиатрической помощи в высокой мере соответствует международному. Таким образом, проблема состоит, прежде всего, в правоприменительной практике, которая формирует и укрепляет правосознание всех действующих в этом процессе сторон. К сожалению, эта практика и это сознание соответствуют до-«Веховским», т. е. это традиция нигилистического отношения к праву и в народе, и у интеллигенции и даже у самих власть придержащих. Последние активно начали использовать право чисто потребительски, т. е., подменять правление Закона правлением законами.
Возвращение в этих условиях к осознанию фундаментальной роли правового регулирования, неизбежности дальнейшего развития через такого рода регулирование, т. е. идея, провозглашенная Богданом Кистяковским в «Вехах» (1909), Питиримом Сорокиным в 1918—1920 гг., А. С. Есениным-Вольпиным в начале 60-х гг. и всеми нашими современными ведущими правоведами, например С. С. Алексеевым в его монографии «Восхождение к праву» в 2001 г., совпадают с глобальными мировыми тенденциями развития в этой области и подтверждают глубокую обоснованность такого рода выбора дальнейшего развития.
Права человека для психиатрии настолько фундаментальная категория, что без них психиатрия не смогла бы состояться как научная дисциплина. Только снятие цепей с психически больных и устранение полицейского чина с поста директора дома для умалишенных превращает его в лечебное учреждение. В Москве это произошло 160 лет назад, в 1832 г. И только с отменой рабства (крепостничества), в 1864 г. произошла передача психиатрических лечебниц органам местного самоуправления (земствам), российская психиатрия сумела достичь выдающихся успехов.
Можно сказать, что характер отношения к психически больным и характер обращения с ними в том или ином обществе в определенную эпоху — это уже социотерапия либо нечто ей противоположное. Но то и другое — это один и тот же аспект, одно и то же измерение. Социотерапия — это фактически самый древний и естественный способ терапии. Когда он исходит из примата и центрации психически больного — это терапия в общепринятом гуманистическом смысле этого слова. Когда же он исходит из примата и центрации общества, и тем более государства, — это санация или, говоря современным русским языком, — «зачистка» общества от психически больных, а заодно с ними — смутьянов, диссидентов и даже «белых ворон» — девиантов разного рода, посредством их интернирования, изоляции, или клеймления (стигматизации), например, постановкой на учет, либо вообще уничтожения для «очищения» и «оздоровления» коренной национальности. Не стоит забывать, как радикально меняется понятие социотерапии в зависимости от приоритетов общества. Такое описание от противного намного явственнее передает смысл предмета описания, позволяет видеть в новом свете, более свежо и более полно. То, что называется «полицейской традицией в психиатрии» — это и есть охрана общества от психически больных как ее главная задача. В ее «мягких формах» часто не распознают ее подлинного активно антигуманистического обличья. К сожалению, это и есть наша отечественная российская традиция, что обосновали на огромном историческом материале такие выдающиеся ученые, как В. И. Вернадский (1914) и Т. И. Юдин (1951). И все же адекватнее будет сказать, что отечественная традиция — это с самого начала противоречивое целое полицейской традиции и неуклонной борьбы с ней лучшей и значительной части профессионального сообщества психиатров от отцов-основателей — Саблера, Балинского, Корсакова, практически воплотивших основные принципы нестеснения, на первом этапе до качественно нового и уже вполне современного уровня понимания существа «полицейской традиции» у Якобия (1898, 1900) на втором этапе. На третьем этапе, с конца 80-х гг. это переход от патернализма к партнерству, которое выросло из понимания Ясперсом коммуникации психиатра с больным. Это не только безусловное уважение к личности больного, но и признание за ним права, а это значит свободы выбора нового жизненного пути, так как болезнь, как пограничная ситуация, может — наряду со всем негативным в ней — взламывая шаблоны, подводить человека к принципиально новому пониманию мира и себя в этом мире. Дело врача — уберечь больного только от деструктивных и самодеструктивных поступков и решений.
Советская эпоха — это грандиозный по масштабам и радикальности социальный эксперимент над всем населением страны, попытка ликвидировать социальные инстинкты свободы и частной собственности и социальные институты семьи и религии. Психиатрическая служба приспособилась к тоталитарному режиму и достигла немалых успехов, однако в значительной мере за счет фактически бесправного положения больных, вплоть до широкого использования психиатрии в политических целях. В зависимости от политического курса радикально менялись ведущие научные школы в психиатрии.
Именно практика советской психиатрии, как наиболее широкомасштабная и получившая наибольшую огласку, породила в качестве контрреакции антипсихиатрическое движение. Его предтеча и идеолог — Мишель Фуко центрировал и абсолютизировал отношения власти и психиатрии, потребительское, манипулятивное использование психиатрии властью. Для тоталитарной власти это в самом деле в той или иной форме естественная, напрашивающаяся сама собой вещь. Поэтому и можно сказать, что отношение к психически больным и обращение с ними — это лицо общества, это его очень чувствительный индикатор, это критерий меры его тоталитарности на уровне повседневного само-собой-разумеющегося менталитета. Ведь психически больные — одна из наиболее уязвимых в правовом отношении категорий населения. Совершенно естественно, чтобы и законодательство в этой сфере было наиболее проработанным и легитимным в глазах общества и, прежде всего, бывших психически больных и их родственников. А это — если считать ситуационные реакции и всю пограничную психиатрию и наркологию — подавляющая часть населения страны.
Новая эпоха, начавшаяся под давлением международного сообщества еще при советской власти, в 1988 г., была традиционной для России «революцией сверху».
Оставаясь политизированной, психиатрия избавляется от идеологизированности, от отрыва от мировой науки, возвращается к сопоставимой с другими странами диагностике, и устремляется по пути правового регулирования. Вот только в том виде, того уровня развития, какого это правовое регулирование достигло в России.
Тенденции в отношении к правам человека в области психического здоровья можно выяснять по многим характеристикам. Мы выберем только несколько наиболее выразительных из событийного контекста. Это отношение к прошлому, к независимой экспертизе, к Закону, к общественному контролю.
I. Во-первых, чтобы продвигаться вперед, необходимо, как известно, знать путь, откуда и куда двигаться, от чего отталкиваться и к чему стремиться. В начале 90-х гг. директор Государственного центра им. Сербского Т. Б. Дмитриева принесла требовавшиеся тогда слова покаяния за беспрецедентное по масштабам использование психиатрии в политических целях в Советском Союзе для дискредитации, запугивания и подавления правозащитного движения, что осуществлялось, прежде всего, в этом учреждении. Это было сделано широковещательно за рубежом и очень камерно внутри страны — в санкт-петербургской газете «Час пик». Однако уже в 1996 г. юбилей Центра праздновался триумфально, а в 2001 г. в книге «Альянс права и милосердия» Дмитриева пишет, что никаких злоупотреблений в психиатрии не было, а если и были, то не больше, чем в хваленых западных странах. В этом же году под гром аплодисментов на очередном юбилее Центра им. Сербского зал, подчиняясь призыву первого зам. министра здравоохранения Вялкова, встал, приветствуя реабилитируемого таким образом, вопреки международному бойкоту, акад. Г. В. Морозова, главного исполнителя позорной практики признания политических диссидентов психически больными.
Более того, в упомянутой книге Дмитриевой формулируется упрек старой и новой отечественной интеллигенции: зря проф. В. П. Сербский и др. не сотрудничали с департаментом полиции, ведь тогда бы не было ни революции, ни крови…. Зря нынешняя интеллигенция оппонирует властям.
И еще более того: Всеобщей декларации прав человека не хватает милосердия. Так, Дмитриева возвращается к небезуспешным политическим ухищрениям советских дипломатов в ООН растворить фундаментальные права человека в социально-экономических, а затем в коллективных и солидарных правах, т. е., «второго» и «третьего» поколений. Тем самым, фактически, перечеркивается еще и хрестоматийный демократический тезис Милтона Фридмана: «Общество, которое ставит равенство (в смысле равенства результатов) выше свободы, в результате утратит и равенство, и свободу». Каково милосердие, противопоставляемое фундаментальным правам человека на безопасность, свободу и человеческое достоинство, мы знаем по тому, как финансируется большинство психиатрических больниц, где даже питание в два раза хуже тюремного.
Итак, в оценке прошлого и в отношении к правам человека мы видим открытое возвращение к советскому курсу, который в свою очередь состоял в последовательном движении от уничижения прав человека как «абстрактной», «буржуазной» категории, правомерной только в отношении пролетариата и беднейших слоев населения, фактически лишенных частной собственности как основы независимости, к уничижению прав человека как односторонней центрации «чисто западной» ценности и, наконец, к упомянутому растворению и девальвации фундаментальных прав человека в социально-экономических и других правах.
II. Логическим следствием и подтверждением этого стало возвращение с 1995 г. технологий, отработанных в отношении политических диссидентов, против «нетрадиционных» религиозных организаций, спустя всего три года после того, как эти технологии были публично вскрыты на примере дела генерала П.Григоренко. В течение последних семи лет по всей стране проходили многочисленные судебные процессы, курируемые специально созданной в 1996 г. в Центре им. Сербского группой проф. Ф. В. Кондратьева по изучению деструктивного действия религиозных новообразований. Дело дошло до судебных исков фактически за колдовство. Когда была показана несостоятельность первоначальных исков «за причинение грубого вреда психическому здоровью и деформацию личности», их сменила формулировка «за незаконное введение в гипнотическое состояние» и «повреждение гипнотическим трансом», а затем и вовсе за «незаметное воздействие на бессознательном уровне», причем даже текстами, призывающими к отказу от употребления алкоголя и наркотиков. Увлечение иноверием воспринималось не как допустимое естественное чувство, а как следствие тайной злодейской технологии. Так обнаружилась самопроекция неизжитого тоталитарного сознания, для которого все регулируемо, управляемо, и собственная практика такого рода представляется универсальной. Получивший хождение термин «тоталитарные секты» не только безграмотен с религиоведческой точки зрения, он как раз — плод тоталитарного сознания.
В других громких заказных судебных делах больше поражает полная бесцеремонность и беззастенчивость, попрание элементарных профессиональных принципов и приличий. Сценарий таких судебных дел явственным образом пишется заранее. В самом громком из серии исправно исполнявшихся заказных дел — деле полковника Буданова — ставшем по своему общественному значению делом Дрейфуса для современной России . Государственный Центр им. Сербского на протяжении всех трех последних экспертиз пытался отстоять позиции наших «ястребов», вопреки всем фактам, всем профессиональным принципам и критериям, вопреки совершенно простому и ясному для всей страны положению дел. Дело о похищении, изнасиловании и убийстве 18-летней чеченской девушки пьяным полковником длилось три года. Изнасилование и состояние опьянения были сразу исключены из рассмотрения на основе манипулирования свидетелями и свидетельскими показаниями. Состояние в момент убийства трактовалось первоначально как сумеречное состояние сознания на этот момент, а после опровержения — как психоорганический синдром, т. е., хроническое патологическое состояние психики, а после опровержения этого диагноза — снова как состояние на момент убийства. Всякий раз трактовка носила совершенно произвольный характер, опираясь на показания самого обвиняемого. Атмосфера давления была настолько грубой, что почти невозможно оказалось найти желающих выступить экспертом с потерпевшей стороны. Мы видим в этом форму общественного протеста. Наша позиция была названа Дмитриевой по первому каналу ТВ «оплаченной ЦРУ».
Дело Буданова, при всей своей громкости и огромном общественном резонансе, не было разобрано ни в Центре им. Сербского, ни на одном заседании Российского общества психиатров. Государственная психиатрия обошла его глухим молчанием, полностью проигнорировала. Только «Независимый психиатрический журнал» в четырех выпусках (2002: 2, 3; 2003: 1, 3) представил первичные материалы этого дела с подробным обсуждением. Но для государственной судебной психиатрии дело Буданова не послужило уроком, из него не было сделано никаких практических выводов. Между тем эти выводы напрашиваются сами по себе: необходима реально независимая судебно-психиатрическая экспертиза. Она не сводится к персональной независимости членов экспертной комиссии, хотя даже это требование, зафиксированное в Законе «О государственной экспертной деятельности» не было выполнено. Членами экспертной комиссии в двух последних экспертизах по делу Буданова становились сотрудники экспертного учреждения, руководитель которого был заинтересован в подтверждении заключения предшествующей экспертной комиссии Центра им. Сербского, которое было признано несостоятельным. Более того, вопреки здравому смыслу и общепонятной логике, две ключевые для экспертной комиссии позиции, фактически предрешающие ее решение, были предоставлены в предпоследней экспертной комиссии опять-таки сотрудникам Центра им. Сербского — это врач-докладчик, готовящий экстракт из 42 томов дела и получающий возможность вольно или невольно, сознательно или бессознательно акцентировать и затушевывать те или иные детали, т. е., манипулировать исходной информацией; и составитель экспертной комиссии, имеющий возможность составить комиссию из гипердиагностов или гиподиагностов шизофрении или психоорганического синдрома, предопределяя, тем самым, решение комиссии. Этим режиссером за аморфной формулировкой: «Министерство здравоохранения РФ» была все та же директор Центра им. Сербского.
Не было выполнено и требование формировать экспертную комиссию из рядовых экспертов, а не лиц, занимающих высокое служебное положение и, тем самым, обремененных многочисленными взаимозависимостями. Вопреки этому, комиссия была составлена из руководителей всех основных центров государственной психиатрии: директора Московского НИИ психиатрии МЗ РФ, директора Всероссийского центра психического здоровья РАМН, директора Института наркологии и заведующего кафедрой психиатрии им. Корсакова (по старой памяти самой чтимой в стране) и даже бывшего в течение 32 лет директора Государственного центра им. Сербского акад. Г. В. Морозова, бойкотируемого мировым профессиональным сообществом.
Только в следующей, шестой по счету экспертизе, удалось добиться формирования экспертной комиссии из экспертов, заявленных всеми заинтересованными сторонами, т. е., по принципу, обеспечивающему состязательность. Это было непросто для суда, так как, новый закон о государственной экспертной деятельности был создан под монополизм государственного экспертного учреждения и его руководителя, совершенно не заботясь об основополагающем принципе состязательности. В результате, последняя экспертиза проводилась в зале суда.
Принятый в мае 2001 г. ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», хотя и допускает негосударственную экспертизу, но фактически делает ее невозможной, поскольку сертификат судебного эксперта выдается только сотрудникам государственных экспертных учреждений. А судьи требуют предъявить такого рода свидетельства, полным монополистом выдачи которых является единственная в стране кафедра судебной психиатрии в системе Российской медицинской академии, которая располагается на базе Центра им. Сербского и возглавляется его директором, все той же Дмитриевой. Таким внешне легитимным образом фигура негосударственного эксперта фактически изгоняется, огосударствление судебно-экспертной службы и монополизм Центра им. Сербского делается полным. Никогда при советской власти это одиозное учреждение не располагало столь неограниченными возможностями государственной психиатрии.
В период первой оттепели Комитет высшего партийного контроля ЦК КПСС сформировал комиссию из ведущих отечественных психиатров во главе с проф. В. А. Гиляровским, по проверке Центра им. Сербского, тогда ЦНИИ судебной психиатрии им. Сербского, которая в своем заключении рекомендовала расформировать это учреждение в связи с отрывом от общей психиатрии, стремлением к монополизму, фальсификацией дел и грубым обращением с подэкспертными. Однако расформированной оказалась сама комиссия — время оттепели кончилось. Сейчас ситуация еще драматичнее.
Никем не оспаривавшийся высоко конструктивный опыт участия членов НПА России в экспертных комиссиях Центра им. Сербского был пресечен с 1997 г., когда директор этого учреждения стала министром здравоохранения. С этого времени Центр перестал выполнять даже постановления судов, активно работая над приданием легитимности своему монополизму. Этот монополизм звучит в директивных формулировках экспертных заключений — «следует считать невменяемым (или вменяемым)», юридических безграмотных, но ставших примером для подражания. Предоставляемое законом эксперту право на независимую позицию и особое мнение остается такой же декларацией, как в советские времена. Единственный такой случай за последние 25 лет в Институте судебной психиатрии им. Сербского закончился вынужденным уходом с работы. Небезосновательный страх этого рода сохранился у многих, даже у автора известной монографии «Диагностические ошибки судебно-психиатрической практики (на примере Института судебной психиатрии им. Сербского)» Н. Г. Шумского.
Независимую экспертизу проторяет Независимая психиатрическая ассоциация России, понимая ее в первую очередь как состязательную экспертизу. Доклад на эту тему был зачитан в 2001 г. на ежегодных Кербиковских чтениях по судебной психиатрии и был высоко оценен в заключительном слове председателя проф. Б. Д. Шостаковича. В этом году проф. Шостакович вышел на пенсию и приглашения не последовало. Более того, Министерство юстиции РФ потребовало от НПА России вычеркнуть из ее устава независимую экспертизу как форму деятельности под угрозой лишения регистрации, хотя само этот устав в свое время зарегистрировало. Характерно, что наша пресс-конференция в Москве «Минюст против независимой экспертизы» проходила за час до пресс-конференции «Минюст регистрирует нацистов» относительно регистрации вопреки открытой нацистской деятельности и протестам общественности национально-державной партии. Все это совершалось во время проведения Гражданского Форума, где Президент демонстрировал хорошее понимание ситуации и давал обнадеживающие заверения, в отношении которых чиновники из Минюста остужали наш пыл: «Нам поступила другая установка, общественные организации будут значительно сокращены». Как показывают последние события, их информация оказалась более надежной. Тем не менее НПА России подала в суд на Минюст РФ, так как его требование невозможно обосновать действующим законодательством. И действительно, суд первой инстанции хотя и принял сторону Минюста, вот уже 10 месяцев не может сформулировать и прислать НПА обоснованный отказ, лишая возможности оспорить его в законном порядке.
Дело независимой (состязательной) экспертизы вопреки многочисленным примерам высокой эффективности во многих, в т. ч. громких, делах, не просто застопорилось, а вернулось к исходным рубежам. Впрочем, адекватнее сказать вместо «вопреки» — «благодаря». Нынешние властные структуры предпочитают одомашненную, ручную, дрессированную, послушную экспертизу, хотят манипулировать, не считаясь ни с какими реалиями. Поэтому удобен монополизм своего карманного Центра им. Сербского, поэтому возобладала фигура государственного эксперта-флюгера, следующего сиюминутной внутриполитической конъюнктуре в качестве единственной руководящей ценности. Куда это приводит, показало дело полковника Буданова. Никогда еще престиж и репутация психиатрической экспертизы не падала так низко. Но и власти получают сомнительную выгоду. Ведь она достигается ценой потери адекватной обратной связи с реальностью, вырождением профессионализма. Стилистика этих дел и технологий быстро входят в широкий оборот повседневных рутинных дел, прежде всего, квартирных, плодящих армию бездомных и безвестно исчезнувших граждан.
Очень характерна эволюция отношения к именованию «независимая», будь то экспертиза, ассоциация, позиция в дискуссии и т. п. — «от кого и от чего независимая?!» Если в начале 1990-х гг. возмущенные реплики такого рода имели интонацию : «А мы что зависимые что ли?», то с конца 1990-х гг. интонация поменялась на агрессивно-обличающую, наподобие той, что звучит в аудиториях новообращенных верующих: «А вы во что веруете?!» с подтекстом: если неверующий, ничего святого у тебя в душе нет.
Эта наступательная позиция представляет способ глухого камуфляжа острой проблемы двойной лояльности, требующей полной открытости. Эксперт должен быть независим от всего, кроме профессиональных ценностей, и это значит от административной вертикали, от собственных предвзятостей и от любых третьих соображений: идеологических, политических и т. п.
III. Не менее характерна эволюция отношения к Закону «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Принятый с 80-летним опозданием после первого проекта 1911 г., он сразу поставил отечественную психиатрию на передовой уровень, но — как очередная «революция сверху» — пришелся на неподготовленную почву, не вызрел естественным образом. В результате, он долго, трудно, неравномерно и неполно входил в жизнь. Спустя несколько лет неисполнения Закона врачей начали аттестовывать, включив в тестовые вопросы знание Закона. Комиссии Минздрава России, проверявшие исполнение Закона, выявили фактическую фальсификацию подписи больных о добровольном согласии на стационирование, так как подпись давалась, как правило, в состоянии, когда больные не могли отдавать отчет в происходящем. Они подписывали, не глядя, либо подвергаясь разным формам давления. Врачи старались всячески минимизировать судебные процедуры, воспринимая их как лишнюю нагрузку. Так возникали различные способы имитации исполнения Закона.
Несмотря на фактически полное отсутствие гарантий исполнения, закон, тем не менее, заработал в целом ряде регионов страны. Этот Закон — главное демократическое завоевание отечественной психиатрии за последнее десятилетие. С его введением прежде чисто административное регулирование посредством ведомственных инструкций и приказов обогатилось более высокой формой — правовым регулированием. Вопреки всем неувязкам это наиболее универсальная и эффективная форма регулирования.
Основным, качественно новым для российской психиатрии стали два нововведения Закона. Во-первых, обязательная судебная процедура при проведении всех недобровольных мер: освидетельствования, госпитализации, лечения (ст. 4 ч. 4, ст. 11 ч. 4 и 5, ст. 23 и 29). Это огромный, принципиально решающий шаг в сторону действенного утверждения права личности на свободу и личную неприкосновенность на случай психиатрического вмешательства.
Психиатр, который в прежние времена мог — и это считалось вполне пристойным — освидетельствовать человека в официальной или неформальной обстановке тайком, не представившись, теперь обязан назваться. И право каждого — согласиться или не согласиться на такое освидетельствование, согласиться пройти его у того или другого врача, выбрать другую форму помощи, то или другое лечение.
Прежняя врачебная тактика отличалась односторонней позицией традиционного патернализма: отечески опекающей, направляющей и руководящей. Но она автоматически предполагала послушное следование указаниям, т. е. безусловное доверие и подчинение. Фактически это отношение родителя с ребенком — несмышленышем, которого не то, что приходится, — требуется «водить за ручку». Но психиатрия, как в наиболее отчетливой форме антропологическая дисциплина, т. е. не ограничивающаяся одним телесным, биологическим в человеке, а занимающаяся им как целостной личностью, неизбежно выходит за узкие профессиональные рамки, обычные для других медицинских дисциплин. Психиатр вторгается в свободу симпатий и предпочтений человека, в свободу его выбора, в образ его жизни и деятельности. Естественно, что во всем этом за каждым должны сохраняться его суверенные права. Однако патерналистское сознание с его абсолютизацией профессионализма в тоталитарном обществе считало совершенно естественным прямо противоположное: врач выступал в роли фактически опекуна больного. При условии высокой этики, полной прозрачности, нагрузки, допускающей оптимальный объем и темп, необходимые для индивидуализации усилий, это воплощало гуманизм медицины. Однако в изменившихся условиях, прежде всего омассовления, дефицита времени, усугубляющейся формализации и одномерности господствующего сознания, абсолютизации каждым своего аспекта рассмотрения, потребовался новый принцип и механизм чтобы медицина и, прежде всего, психиатрия сохранила свой гуманный дух.
Это принцип партнерства и доктрина информированного согласия.
Глубокое философское обоснование принципа партнерства было дано К.Ясперсом на примере как раз коммуникации врача психиатра со своим больным. Ясперс открыл в этой коммуникации целый микрокосмос, раздвинув как горизонт философствования, так и саму его форму. Доктрина информированного согласия предполагает вовлечение больного в осмысленное сотрудничество в деле лечения с самостоятельным выбором определенной терапевтической тактики из нескольких альтернативных вариантов.
Вторым принципиально новым для отечественной психиатрии демократическим завоеванием Закона стало провозглашение полного равенства прав и свобод лиц с психическими расстройствами и всех остальных граждан, четкое указание, что «ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением, в психиатрическом стационаре либо в психоневрологическом учреждении для социального обеспечения или специального обучения не допускается. Должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации» (ст. 5). В соответствии с этим Закон запрещает требовать сведения о состоянии психического здоровья либо обращения, обследования и лечения психиатрами, если это не установлено законами РФ (ст. 8). Тем более, что все эти сведения составляют предмет врачебной тайны, охраняемой Законом (ст. 9). Указанные положения Закона были призваны положить предел широко распространенной и прочно утвердившейся практике требовать при поступлении на учебу, устройстве на работу, поездке за рубеж, получении водительских прав, обмене жилплощади и т. п. «принести справку из психоневрологического диспансера». Эти привычные требования, десятилетиями сопровождавшие жизнь миллионов людей, с 1 января 1993 г. стали незаконными, но их инерция сохраняется и 10 лет спустя все еще в широких масштабах. Однако решительно изменилась процедура получения таких справок. Если раньше это была справка «о несостоянии на психиатрическом учете», которая выдавалась регистратурой психоневрологического диспансера в соответствии с картотекой, то теперь — после того, как в 1989—1990 гг. с психиатрического учета было снято около 2 млн человек, — это справка «об отсутствии ограничений по психическому здоровью на занятие той или иной деятельностью», в соответствии с перечнем, утверждаемым Правительством РФ. Тем самым прежняя обезличенная шаблонно-конвейерная система сменилась индивидуальным подходом: справку выдает только врач.
К сожалению, после завершения работы комиссии по созданию Закона юридическая экспертиза в 1992 г. незаконным образом ухудшила его : министерствам и ведомствам было предоставлено право принимать правовые (а не только нормативные) акты о психиатрической помощи, а психиатрическим учреждениям было отказано в праве представлять права и законные интересы больных.
В 1998 г. в Минздраве России была создана комиссия по подготовке законопроекта «О внесении изменений и дополнений в Закон РФ «О психиатрической помощи….», которая неуклонно вплоть до настоящего времени ухудшала Закон, возвращая вспять отечественную психиатрию. В 1999 г. комиссия предприняла попытку резко расширить границы статьи, дающей право на незамедлительную недобровольную госпитализацию. В формулировке, касающейся больных, представляющих «непосредственную опасность» для себя или окружающих, было предложено снять ключевое определение «непосредственную», что делало статью резиновой. Для нас здесь важно подчеркнуть не столько сам отчетливо полицейский смысл этого предложения, сколько тот факт, что его поддержало большинство членов комиссии из лучших наших профессионалов-психиатров (И. Я. Гурович, В. П. Котов, В. Г. Ротштейн, В. А. Тихоненко). На наше возражение, что это противоречит приоритетам Конституции, последовала в самом деле все объясняющая реплика: «Конституцию можно переписать!». В результате открытого письма-протеста НПА России, поддержанного юристами, это изменение было снято. Однако при рассмотрении многих других статей каждый раз заново возникала та же самая дилемма: какого приоритета держаться при их рассмотрении — личности или государства? В комиссии преобладали «государственники», а самый активный из них представлял Государственный Центр им. Сербского. Это и предопределило тот факт, что законопроект «О внесении изменений и дополнений в Закон РФ «О психиатрической помощи…» отступил от многих демократических завоеваний.
В законопроекте существенно ограничена судебная процедура при проведении недобровольных мер, снята санкция врача на использование физического стеснения, снят запрет испытания медицинских средств и методов лечения на тяжелых психически больных, ограничиваются полномочия общественных организаций и т. п. После 2001 г. кулуарно внесено в законопроект еще одно грубое ухудшение: резко снижен уровень гарантий финансирования психиатрической помощи. Вместо того, чтобы выполнять свои обязательства, зафиксированные в Законе, власть руками послушной комиссии значительно сокращает их.
IV. Что касается отношения к общественному контролю в психиатрических стационарах, то здесь тенденции те же, что в области всех закрытых учреждений (пенитенциарных, детских, социального обеспечения и т. п.), а также психического здоровья (уровни суицидальности, наркотизации и т. п.), экологии и др. Это процесс постоянных попыток оттеснения, отторжения, игнорирования. Подобно устранению фигуры общественного защитника в судебном процессе, нависла реальная угроза правового закрепления резкого сокращения возможностей общественных организаций в сфере психиатрической помощи. С другой стороны, разработан законопроект «Об общественном контроле …», создана секция «Психиатрия и права человека» в составе Экспертного Совета при Уполномоченном по правам человека Российской Федерации. Излагаемые в настоящей книге результаты мониторинга соблюдения прав пациентов психиатрических стационаров представляет первый опыт широкомасштабного общественного контроля в области психиатрии.
Итак, мы видим напряженную амбивалентную ситуацию по всем линиям развития. Следует учитывать исходное неравенство сил. Демократическим устремлениям противостоит 400-летняя традиция, которая воспитала даже оппозицию себе в своем духе: так называемый «большевизм навыворот». Однако это выражение несет в себе значительную долю провокационности. Оно пестует пустую иллюзию, что «большевизму» должна противостоять «зрелая демократия», тогда как последняя просто невозможна внутри страны с таким соседством и такой историей, как в России, без длительной совместной эволюции обеих членов этой полярной пары.
Подводя итог, можно сказать, что Россия с ее беспрецедентными социальными экспериментами на собственном народе доказала необоримость разнообразия природы, всегдашнюю потенцию для плюрализма, несостоятельность простых схем. |
